การพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนไต

 

การเยี่ยมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด

สอบถามพยาบาลประจำหอผู้ป่วยเกี่ยวกับข้อมูลเบื้องต้นของผู้ป่วย  พร้อมเตรียมประวัติ ผลการตรวจร่างกาย ผลทางห้องปฎิบัติการ การทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะก่อนเข้าเยี่ยม

–          แนะนำตัวเอง บอกชื่อ สถานที่ปฎิบัติงาน และบอกจุดประสงค์ของการเยี่ยมด้วยท่าทีที่อ่อนโยนและเป็นมิตร สอบถามปัญหา และตอบข้อซักถามในขอบเขตที่เหมาะสมพร้อมกับสังเกตการแสดงออก คำพูด และอารมณ์ของผู้ป่วย

–          ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติของผู้ป่วย และการพยาบาลที่ผู้ป่วยจะได้รับ

การเตรียมห้องผ่าตัด

          การใช้เวลาในการผ่าตัดและปลูกถ่ายถ่ายไตสั้นที่สุดจะส่งผลดีแก่ผู้ป่วยมากที่สุด ฉะนั้นการจัดห้องผ่าตัดจึงควรจัดให้อยู่ติดกัน สามารถเดินถึงกันโดยสะดวก เป็นห้องที่ได้รับการดูแลในเรื่องความสะอาดมาอย่างดี และไม่ควรได้รับการเปิดใช้มานานมากกว่า 8 ชั่วโมง เป็นห้องที่มีความสะอาดของแผ่นกรองอากาศ และมีอากาศที่มีอุณหภูมิคงที่

การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ผ่าตัด

          การผ่าตัดปลูกถ่ายไต Living donor ต้องจัดเตรียมห้องผ่าตัดไว้ 2 ห้อง การดำเนินการผ่าตัดเกิดขึ้นในเวลาใกล้เคียงกันโดยเริ่มที่ donor ก่อน recipient แต่เมื่อนำ organ ออกสิ่งที่ต้องทำก่อนนำไปให้ recipient คือ การ perfuse organ ดังนั้น การจัดเตรียมเครื่องมือและสถานที่ในการทำผ่าตัด จึงต้องจัดเตรียมอย่างถูกต้องเหมาะสม เพื่อใช้ระยะเวลาในการ ischemic time สั้นที่สุด ซึ่งจะส่งผลดีที่สุดแก่ผู้ป่วยลดการเกิด tissue injury

                                         อุปกรณ์ perfusion set

รายการอุปกรณ์	จำนวน
Needle Holder ปลายเรียวเล็ก curve mosquito clamp Fine Debakyforcep 8” Fine Debakyforcep 6” Metzenbaum Blade handle No.3 สาย Extension IV set Pott scissors 45 องศา	1 6 2 2 1 1 1 1 1

                                     

อุปกรณ์เครื่องมือสำหรับRecipient

รายการอุปกรณ์

จำนวน

Major set Perfusion set อ่างผ่าตัด ผ้า 75 x 75 ผ้า 45 x45 ถาด Extra Abdominal swab สาย suction Aseptosyring Abdominal retractor ศัลย์ 9 ชิ้น Rechardsonหน้ากลาง Rechardsonหน้าใหญ่ Vascular loop สายยางแดง no 8 (ทำ rubber shod) ใบมีด No.10,15 ต่อ ureter เข้ากับ urinary bladder Chromic 4-0 หรือ 3-0(เย็บปิด bladder ชั้นนอน) Prolene 6-0 (เย็บต่อเส้นเลือด) vicryl no.1 Nylon No.3-0 Silk 2-0 เย็บ drain Light handle

80 ชิ้น 20 ชิ้น 1 อัน 1ชุด 1 ชุด 1 อัน 2 ห่อ 1เส้น 1 อัน 1 ชุด 1 ชุด 1 ชุด 2 เส้น 1 เส้น 2 อัน 4 ชิ้น 3 เส้น 1เส้น 1 เส้น 1 เส้น 1 คู่

อุปกรณ์ที่เตรียมไว้ แต่ยังไม่ต้องเปิด

–          Double –J ของเด็ก

–          Bulldog clamp

–          Self retrainingretactor

–          Jackson –pratt

–          Syring 3 cc + เข็ม No.24 (Heparin 1 ml +NSS 100 ml)

–          Syring 10 cc + jelco No.16

อุปกรณ์ที่เตรียมไว้ เปิดใช้เมื่อผ่าตัดเสร็จ

–          Urine volumeter (Urogard)

–          Urine bag

การดูแลผู้ป่วยก่อนเริ่มการผ่าตัด

การรับผู้ป่วยจากหอผู้ป่วย

          รับผู้ป่วยจากหอผู้ป่วยก่อนถึงเวลาผ่าตัดอย่างน้อย 30 นาที เพื่อตรวจสอบในการเตรียมความพร้อมทางด้านร่างกาย จิตใจ โดยด้านร่างกายจากการตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร หายใจ ตลอดจนตรวจดูอุปกรณ์ต่างๆที่ทางหอผู้ป่วยจัดเตรียมมาให้ ส่วนทางด้านจิตใจ แนะนำตัวเองและหน้าที่ความรับผิดชอบให้แก่ผู้ป่วยทราบด้วยน้ำเสียงที่สุภาพและเป็นกันเอง ทำให้ผู้ป่วยมีความมั่นใจคลายความวิตกกังวล

การดูแลผู้ป่วยในห้องผ่าตัดก่อนเริ่มการผ่าตัด

–          จัดสภาพห้องผ่าตัดให้สะอาดเรียบร้อย เงียบ ปราศจากกลิ่นและเสียงรบกวน

–          ทักทายและสัมผัสผู้ป่วยให้เกิดความมั่นใจ ก่อนเข้าห้องผ่าตัดและในห้องผ่าตัด

–          อธิบายให้ผู้ป่วยทราบทุกครั้งก่อนให้การพยาบาล

–          ไม่ทอดทิ้งผู้ป่วยไว้ตามลำพัง ควรให้กำลังรับฟังแสดงการยอมรับความรู้สึกและปลอบโยน เมื่อสังเกตเห็นผู้ป่วยมีความวิตกกังวล

–          ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับความอบอุ่นเพียงพอ เนื่องจากในห้องผ่าตัดอุณหภูมิต่ำ

การดูแลผู้ป่วยระยะก่อนเริ่มการผ่าตัดของ Living donor

เมื่อผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกแล้ว ควรให้การพยาบาลดังต่อไปนี้

•          สวนปัสสาวะ เนื่องจากการผ่าตัดใช้เวลานาน

•           การจัดท่าผู้ป่วย ผู้ป่วยจะอยู่ในท่า frank position นอนตะแคงด้านที่จะบริจาคไตขึ้น ศีรษะหนุน

หมอนเล็กน้อย เพื่อประคองไม่ให้ลำคอพับงอ แขนทั้ง 2 ข้างเหยียดไปด้านเดียวกัน งอเล็กน้อย มีระยะห่างกันประมาณช่วงไหล่ของผู้ป่วย  ช่วยให้ปอดขยายอย่างเต็มที่ลดการเกร็งของกล้ามเนื้อ สะโพกตั้งฉากกับเตียงขาล่างงอเล็กน้อย  เพื่อรักษาความสมดุลของการทรงตัว ขาบนเหยียดตรงช่วยให้กล้ามเนื้อบั้นเอวยืด ตัวสอดหมอนหนุนระหว่างขาผู้ป่วยลดการกดทับ ปรับเตียงผ่าตัดให้ศีรษะและปลายเท้าต่ำ ช่วงเอวสูง โดยให้ระดับของไหล่ เอวและสะโพก ตรงเป็นแนวเดียวกัน

                       การจัดท่า Frank position

–          จัดเตรียมเครื่องจี้ไฟฟ้า และติด Cautery plate ในตำแหน่งที่เหมาะสม

–          การทำความสะอาดผิวหนังก่อนการผ่าตัด  ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เริ่มตั้งแต่ ใต้รักแร้ถึงสะโพกบนและ

แนวสะดือถึงแนวกลางของกระดูกสันหลัง

จัดเตรียมเครื่องมือบนโต๊ะผ่าตัดตรวจเช็คสภาพเครื่องมือพื้นฐาน เครื่องมือพิเศษ อุปกรณ์เครื่องมือเครื่องใช้ ผ้าซับโลหิต อุปกรณ์เย็บแผล เข็มเย็บแผลให้มีสภาพที่เตรียมพร้อมที่จะใช้งาน และมีจำนวนตรงกับรายการที่กำหนดโดยตรวจนับพร้อมกับพยาบาลช่วยรอบเตียง โดยตรวจนับ 2 ครั้ง บนโต๊ะส่งเครื่องมือปราศจากเชื้อ

–          จัดเตรียมโต๊ะสำหรับ perfusion  ปูด้วยผ้าคลุม 2 ชั้นทับด้วยplastic sterile เพื่อป้องกันการ

contaminate จัดเครื่องมือพิเศษของชุด perfuse โดยมีถาดใส่น้ำแข็งปราศจากเชื้อที่ทำจาก ringer lactate solution เป็นเกร็ดเล็กน้อย ผสมน้ำเย็นของ ringer lactate มีผ้าซับเลือดสะอาด วางอยู่ด้านบน(ถาดน้ำแข็งถูกจัดไว้ 2 ชุดบนโต๊ะเครื่องมือของ donor1 ถาด โต๊ะ perfuse 1 ถาด )ข้างโต๊ะ พยาบาลcirculate จัดเตรียมเสาแขวนน้ำเกลือ โดยจัดแขวนEurocollin’s base solution 1000 ml ผสม Glucose 50% สูงจากระดับโต๊ะ 100 cm  เมื่อได้ไตออกมาแล้วให้รีบแช่ใน Cold ringer ‘s lactate แล้วทำการ perfusion ทันทีด้วยEurocollin’s base solution

การดูแลผู้ป่วยระยะก่อนเริ่ม Recipient

          เมื่อผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกควรให้การพยาบาลดังนี้

–          จัดท่า นอนหงายหนุนหมอนบริเวณใต้สะโพกด้านที่รับไตติดCautery plate  แขนทั้งสองข้างเหยียด

ไปด้านข้าง ใช้สายรัดตัวเพื่อป้องกันการตกเตียง

–          ทำความสะอาดผิวหนังและสวนปัสสาวะ

–          ตรวจเช็คความพร้อมของเครื่องและอุปกรณ์การผ่าตัด

–          ในขณะผ่าตัดต้องรักษาอุณหภูมิของไตให้เย็นตลอดเวลา จัดเตรียมAceptosyringเพื่อฉีดหล่อให้

เย็นตลอดเวลาหรือใช้ swab ห่อน้ำแข็งที่ทุบละเอียด(จากถาดที่แช่ไต)เพื่อวางบนไตขณะต่อเส้นเลือด

–          เมื่อแพทย์ต่อเส้นเลือดเสร็จเรียบร้อย เตรียม warm nssโดยใช้Aceptosyring ฉีดไปที่ไต

ตลอดเวลา เพื่อให้หลอดเลือดฝอยที่หดตัวจาก Cold ischemic time ขยายตัวและกลับมาทำงานได้ดังเดิม

การเตรียมสารละลายและยา

1. NSS 0.9% 500 ml + Gentamicin 2 vial = 160 mg

2. Eurocollin ‘s base solution 1000 ml + Glucose 50%  65 ml

3. Heparin 1 ml +NSS 100 ml =1000

4. น้ำแข็ง sterile RLS = 2-3 bag

5. RLS เย็น = 2 bags

6. การจัดท่าผู้ป่วย  จะจัดท่านอนตะแคงเอาด้านที่จะผ่าตัดขึ้น พร้อมกับงอเตียงผ่าตัดให้เอวตึงเช่นเดียวกับการผ่าตัดไตโดยทั่วไป

7. การลงมีดผ่าตัด  จะกรีดลงมีดที่สีข้างในระดับต่ำกว่าซี่โครงที่ 12 ให้แผลยาวประมาณ 15 – 20 cm.  และตัดชั้นกล้ามเนื้อลงไปจนถึง Gerota fascia  จากนั้นจะเปิดGerota fascia และเปิดชั้นไขมันที่หุ้มรอบไต  เลาะหาท่อไตและคล้องท่อไตไว้  จากนั้นจะเลาะไตและหาเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำของไต

8. การผ่าตัดไตออกจากผู้บริจาค 

9. ไตที่นำออกมาจากตัวผู้บริจาค  จะส่งให้ทีมศัลยแพทย์อีกทีมซึ่งจะนำไตไปแช่ในน้ำแข็งและล้างไตด้วยสารละลายEurocollin หรือสารละลาย UWsolution  ทีมศัลยแพทย์ที่ตัดไตจากผู้บริจาคจะต้องตรวจสอบความเรียบร้อยของบริเวณผ่าตัด โดยการตรวจสอบจุดเลือดออกให้แห้งสนิทและตรวจดูว่ามีการรั่วของน้ำเหลืองหรือไม่  โดยเฉพาะด้านซ้ายอาจมี chylous fluid  รั่วออกมาได้  จากนั้นจึงวางท่อระบายเป็น Radivac drain และเย็บปิดแผล

เทคนิคการผ่าตัดไตออกจากผู้บริจาคที่มีสุขภาพแข็งแรง

การผ่าตัดไตออกจากตัวผู้บริจาค มีหลายวิธี ได้แก่ การผ่าตัดเปิดผ่าน flank incision, การผ่าตัดเปิดแบบ mini-incision  และการผ่าตัด laparoscopic donor nephrectomy   ซึ่งในโรงพยาบาลราชวิถีส่วนใหญ่ยังนิยมใช่การผ่าตัดเปิดผ่าน flank incision  โดยมีเทคนิคการผ่าตัดดังนี้

3.1 การตัดไตซ้าย  จะต้องผูกแขนงของหลอดเลือดดำจากไต 3 แขนงได้แก่ gonadal vein, adrenal vein และ  lumbar vein  เมื่อเลาะไตและเส้นเลือดดีแล้ว  จึงเลาะท่อไตให้ยาวไปจนถึงตำแหน่งที่ผาดผ่าน common iliac vessels  และจะตัดท่อไตที่ตำแหน่งบริเวณนี้

ระหว่างผ่าตัดจะต้องให้ mannitol และให้สารน้ำทางหลอดเลือดให้เพียงพอ  เพื่อให้มี renal perfusion และมี diuresis ดี  มีข้อสังเกตว่าถ้ามี renalperfusion และมี diuresis ดี  เมื่อตัดท่อไตจะเห็นปัสสาวะพุ่งออกมาและคลำเนื้อไตได้แน่นแข็ง  แต่ถ้าหาก renalperfusion ไม่ดี อาจเห็นไตสีคล้ำหรือเนื้อไตนิ่มซึ่งควรจะรอให้มี renalperfusion ดีก่อนจึงจะทำการ clamp หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำและตัดไตออกจากตัวผู้ป่วย   การผูกหลอดเลือดจะผูกด้วยไหม 2 ครั้ง

3.2  ถ้าเป็นการตัดไตขวา  อาจต้องตัดหลอดเลือดดำชิดIVC  การตัดจะต้องใช้ Satinsky clamp ที่ IVC ก่อน  และเมื่อตัดแล้วจะเย็บ IVC ด้วยไหม prolene 4/0 หรือ 5/0

การเตรียมไต (Preparation of kidney)

1.  หลังจากได้รับไต ให้นำไตวางในถาดซึ่งบรรจุเกร็ดน้ำแข็งของสารละลาย Ringer’s lactate

2.  Identify renal artery, renal vein และ ureter  แล้วจึงcanulate renal artery ด้วย Medicutเพื่อ flush เลือดเก่าออกด้วย preservation solution (Urocolin solution) จนสารน้ำที่ออกจาก renal veinใส (รูปที่ 4)  ซึ่งส่วนใหญ่มักใช้ปริมาณ preservation solutionไม่น้อยกว่า 400 ml

3. Dissect เอาเนื้อเยื่อรอบๆ renal artery และ renal vein ออก แล้วจึง dissect แยก Gerota’s fascia ออกจากไต  ห่อไตด้วยผ้า gauze ซึ่งบรรจุเกร็ดน้ำแข็งโดยเปิด expose เฉพาะบริเวณ renal hilum เพื่อให้ส่วน renal artery และ renal vein มาต่อเข้ากับ external iliac vessels (รูปที่ 5)

รูปที่ 4การใส่น้ำยา preservation solution และตัดแต่งเนื้อเยื่อรอบๆ ไตบริจาค

รูปที่ 5  สภาพไตบริจาคที่ตัดแต่งเรียบร้อยแล้วห่อด้วยผ้าgauze

ตำแหน่งของการวางไต (Site of kidney allograft)

ไตจะถูกใส่เข้าไปในบริเวณ iliac fossa ในชั้น extraperitoneumโดยวางอยู่บน psoas muscle ในตำแหน่งที่ง่ายและสั้นที่สุดต่อการต่อ renal artery, renal vein และ ureter  โดยนิยมใส่ไตขวาที่ข้างซ้ายของ iliac fossa  ส่วนไตซ้ายนิยมใส่ที่ข้างขวาของ iliac fossa

การลงแผลผ่าตัด (Incision) ผู้รับไต

1. ส่วนใหญ่ใช้ Gibson หรือ Curvilinear incision (รูปที่ 6) ในตำแหน่ง lower quadrant ด้านขวาหรือด้านซ้าย โดยลงแผลผ่านชั้น skin, subcutaneous fat  ตัด external oblique aponeurosisและตัดแยก rectus muscle ออกจาก aponeurosisของ internal oblique และtransversalis muscle ในแนวขอบด้านข้างของ rectus muscle เข้าสู่ extraperitoneum

2. จากนั้น create space โดยดัน peritoneum เข้าทาง medial ใส่ self-retaining retractor identify external iliac vessels ซึ่งอยู่ medial ต่อ psoas muscle

3. จากนั้น dissect เอาเนื้อเยื่อรอบๆ เส้นเลือดออกในตำแหน่งที่จะต่อ renal vessels เข้ากับ external iliac vessels โดยใช้การผูกเนื้อเยื่อด้วย silk แทนการจี้ด้วยไฟฟ้าเพื่อป้องกัน lymphatic leakage และ lymphoceleตามมา (รูปที่ 7)

รูปที่ 6  Gibson หรือ curvilinear incision ในตำแหน่ง lower quadrant abdomen ของผู้รับไต

รูปที่ 7ภายหลังการ dissect เอาเนื้อเยื่อรอบๆ เส้นเลือดออกในตำแหน่งที่จะต่อ renal vessels เข้ากับ external iliac vessels ของผู้รับไต

การต่อเส้นเลือด (Revascularization)

เนื่องจากนิยมต่อ renal artery กับ external iliac artery (end-to-side) จึงต่อเส้นเลือดดำก่อนการต่อเส้นเลือดแดงเพราะ renal vein สั้นกว่า และต้องต่อกับ external iliac vein ซึ่งอยู่ลึกกว่า โดยวางไตในตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการต่อ renal vein และ artery เข้ากับ external iliac vein และ artery ตามลำดับ

1. การต่อเส้นเลือดดำ (venous anastomosis)

Apply Satinsky clamp บน external iliac vein ใช้มีดกรีดเปิดเส้นเลือดในตำแหน่งที่จะต่อกับ renal vein โดยให้มีความยาวเท่ากับขนาด renal vein  เย็บต่อrenal vein กับ external iliac vein ด้วยprolene 5-0 หรือ 6-0  ก่อนผูกปมฉีด heparin ที่ dilute 1:100 เข้าในเส้นเลือดเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด

2. การต่อเส้นเลือดแดง (arterial anastomosis)

Apply vascular clamp บน external iliac artery ในตำแหน่ง proximal และ distal ต่อตำแหน่งที่จะต่อกับเส้นเลือด renal artery  เปิดเส้นเลือด external iliac artery ด้วยมีดหรือ aortic punch ให้มีขนาดเท่ากับ renal artery  ต่อ renal artery เข้ากับ external iliac artery ด้วย prolene 5-0 หรือ 6-0  ก่อนผูกปม ฉีด heparin dilute 1:100 เข้าในเส้นเลือดเพื่อป้องกันลิ่มเลือด (รูปที่ 8)

รูปที่ 8การต่อเส้นเลือด renal artery และ vein เข้ากับ external iliac vessels

การต่อท่อไตเข้ากับกระเพาะปัสสาวะ(Ureteroneocystostomy)

1. เปิด normal saline solution ซึ่งผสม gentamicin เข้าในกระเพาะปัสสาวะทาง Foley’s catheter จนกระเพาะปัสสาวะตึง  นำ ureter ลอดใต้ต่อ spermatic cord หรือ round ligament เพื่อป้องกัน ureteric obstruction

2. Spatulate ureter ให้ได้ขนาดประมาณ 1 cm  จากนั้นใส่ปลายด้านหนึ่งของ double J stent หรือ feeding tube ผ่านทาง ureter (รูปที่ 9)

3. กรีดเปิด bladder wall ทางanteromedialในแนว longitudinal ให้มีความยาวประมาณ 3-4 cm  ใช้จี้ตัด detrusor muscle และsubmucosaจนเห็น mucosa ของ bladder (รูปที่ 10)

4. กรีดเปิด mucosa ยาวประมาณ 1 cm  ใส่ปลายอีกด้านของ double J stent หรือ feeding tube เข้าใน bladder  เย็บต่อ ureter เข้ากับ mucosa ของ bladder ด้วย chromic catgut 4-0  เย็บปิด detrusor muscle ทับส่วน distal ureter ด้วย chromic catgut 3-0 เพื่อเป็น valve ป้องกัน reflux (รูปที่ 11)

รูปที่ 9การใส่ปลายด้านหนึ่งของ feeding tube ผ่านทาง ureter ของ renal allograft

รูปที่ 10การเตรียม anteromedialของ urinary bladder  ก่อนที่จะต่อ ureter เข้ากับ bladder wall

รูปที่ 11ภายหลังเย็บต่อ ureter เข้ากับ bladder wall แล้ว

การวาง drain

ตรวจเช็คว่ามีจุดเลือดออกหรือไม่ ทั้งจากรอยต่อและเนื้อเยื่อโดยรอบ โดยเฉพาะแขนงหลอดเลือดเล็กๆ ของไต  จากนั้นล้างแผลผ่าตัดด้วยน้ำอุ่น วางสาย Radivac drain ข้างไต  โดยระวังไม่ให้ใกล้รอยต่อเส้นเลือด

การปิดแผล (Wound closure)

เย็บ rectus muscle เข้าหากับaponeurosis ของ internal oblique และ transversalis muscle ด้วยvicryl 1-0 และเย็บซ่อม external oblique aponeurosis ด้วยvicryl 1-0 (รูปที่ 12)  จากนั้นเย็บชั้น subcutaneous fat และเย็บปิด skin

รูปที่ 12เย็บ rectus mescle เข้าหากับaponeurosis ของ internal oblique และ transversalis muscle ในขั้นตอนการเย็บปิดผนังหน้าท้องของผู้รับไต

การดูแลผู้ป่วยหลังสิ้นสุดการผ่าตัด

          เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด พยาบาลช่วยผ่าตัดและพยาบาลช่วยรอบเตียง ร่วมกันตรวจสอบความเรียบร้อยของร่างกายผู้ป่วย  การจัดเตรียมเสื้อผ้าให้รัดกุม ความสะอาดผิวหนังการถอดเปลี่ยนสายIV จาก Foley’s cathออกใช้ urine bag แทน โดยสังเกตปริมาณและสี  ให้ความอบอุ่นแก่ผู้ป่วยอย่างเพียงพอ  ตรวจดูแผลผ่าตัด ท่อระบาย ก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วยออกจากเตียงผ่าตัด และตรวจสอบบันทึกสัญญาณชีพจรและสภาพทั่วไปก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วยออกจากเตียงผ่าตัด ย้ายผู้ป่วยเข้าห้องแยกในหน่วยของ I.C.U. หรือหอผู้ป่วยเปลี่ยนอวัยวะ